人乳头瘤病毒病毒感染:与免疫力的拔河

今年4月，内蒙古鄂尔多斯市准格尔旗发布公告称，13-18岁女性将免费接种人乳头瘤病毒疫苗。今年上半年，广东省人大代表徐红、省政协委员刘兰妮两次提出，在广东省，“将为中学女生接种人乳头瘤病毒疫苗纳入基本公共卫生服务范围，对适宜年龄组免费推广接种”；7月24日，与宫颈癌预防密切相关的两次学术会议在广州召开。宫颈癌防治专项委员会主任委员、中山大学附属第三医院妇产科主任李再次提到，广东省将按年龄“划清界限”，为最适年龄的女性免费接种HPV疫苗。

在人们接种疫苗的强烈意愿下，仍有遗憾：九价、四价疫苗难求，宫颈癌筛查率普遍较低，“谈病毒变色”的愿景。

人乳头瘤病毒病毒离女性还有多远？

今年26岁生日前，市民林成(化名)想送自己一份——的生日礼物去人乳头瘤病毒检测，这是她计划10月去深圳罗湖接种默克四价HPV疫苗的前期准备。她等这种疫苗已经等了半年了。那6个月，她查询了广州所有可以接种人乳头瘤病毒疫苗的服务点，咨询了相关医院，最终选择了深圳，那里四价HPV疫苗供应相对充足。

这是林橙第一次去妇科。在此之前，她曾自费申请过阴道检查，但因为未婚被拒绝。在中山市第一医院妇科生殖医学中心，林橙看到，有的女性期待收到生命的礼物，有的却在经历各种身体上的疼痛……手术室外的走廊里，有几个男人，他们不是在等妈妈，就是在等老婆。

人乳头瘤病毒检测结果往往需要等一周才能出来。那一周，林橙对最终的结果充满了期待和喜悦。然而，一周后，结果出乎她的意料：——“人乳头瘤病毒-16高危阳性”。在她得到结果的那一刻，无数的想法和可能性在她脑海中蹦出。困惑和紧张过后，她新建立的爱情信心瞬间崩塌：“为什么是我？”

在年轻女性中，林橙的经历并不是特例。人乳头瘤病毒病毒的感染时间长且隐秘，大多数情况下是通过性行为传播的。在最近的一部电视剧《我在他乡挺好的》中，企业家季南佳因为宫颈癌选择和相恋多年的男友分手，在没有隐瞒家人的情况下挺过了宫颈癌的五年恢复期。“第一次发现宫颈癌离自己那么近，开始后悔为什么没有及时接种疫苗；但与此同时，我对自己为什么会感染病毒更加困惑。我甚至不敢告诉妈妈，怕她误会。”林橙说。

“人乳头瘤病毒病毒可能是短暂的”

广州日报全媒体记者采访了广东省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会副主任委员、中山大学附属第一医院妇产科副主任。何教授告诉记者，其实病毒总共有200多种。目前，宫颈癌最有可能的病因是两种高危亚型(人乳头瘤病毒-16和人乳头瘤病毒-18)。女性在感染后很长一段时间内不会有明显症状，直到反复接触性出血发生，但此时，癌性病变已经出现。

何教授告诉记者，病毒虽然主要通过性行为传播，但性行为并不是唯一的传染途径。病毒可以间接感染，比如接触感染者的衣物和洗漱用品；与此同时，即使是规律的性生活也可能使女性面临感染的风险。据统计，至少80%的性活跃人群一生中会接触一次人乳头瘤病毒，有些人甚至不知道自己已经被感染。

但是感染了人乳头瘤病毒之后，接下来的事情就是因人而异了。——HPV病毒可能是短暂的，这意味着它注定是病毒和免疫力的拉锯战。对于免疫力强的女性，体内的病毒可在8~10个月或1 ~ 2年内被身体清除；然而，人的免疫水平在生活中是不断变化的。对于年龄较大或身体虚弱的女性来说，即使有时在巨大的心理压力下，病毒也会有机会使细胞癌变。

“但每个人的情况不一样，遇到问题能及时处理。”何教授介绍：“有人认为感染高危病毒意味着有宫颈癌风险，但实际上从感染到癌变需要近10~15年甚至20年的时间，而在此期间，病毒可能是一过性的，也可能只是癌前病变。宫颈癌只有根据具体情况进行精准治疗才能预防。即使是目前的原位癌癌前病变，也只需要锥切手术，对未来的生育能力没有影响；至于早期宫颈癌，也可以通过保留子宫等保留手术治疗；晚期宫颈癌也是可控的。通过免疫、靶向和全身治疗，患者5年生存率可达50%~60%。”

此前，一名26岁的孕妇在怀孕第15周出现反复出血症状，最终发现人乳头瘤病毒-16呈阳性。但经过治疗，不仅最终解决了病灶，而且顺利进行了剖宫产，保留了生育功能。

宫颈癌筛查率有待提高

宫颈癌虽然是一种可以早期预防和治疗的疾病，但其前提是以早期筛查和检查癌前病变为基础。很多女性在没有普及相关知识的情况下，往往不能及时发现疾病。之前何教授接诊过一个20多岁的女孩，女孩因为反复接触出血去了医院。“当时想做手术保留生育能力，但因为病灶比较大，属于局部晚期宫颈癌。必须接受切除手术。”

“很多人会想，我为什么会感染，还有人会因为这个害怕查出宫颈癌，或者家人不允许，或者会担心查出疾病后的心理负担，甚至害怕就医。这些实际上是导致筛查率低的因素。”何教授说。

两年前，她看了一条数据，显示我国启动“两癌”筛查项目十年来，适龄女性宫颈癌筛查覆盖率不足30%。“对于宫颈癌筛查，女性的态度包括三类，一类是正常筛查，比如绝经后的女性或者四十岁女性；另一类是被查出有阳性的患者，她们通常会频繁去查，其实这个是不需要的，因为年轻抵抗力强的女性，病毒是可以通过自身抗体清除，太早或太频繁筛查会投入很多经济成本，从卫生经济学角度来说是不科学的；还有一种情况，是发现了癌前病变，但是对于复诊筛查不重视，就容易错过最佳治疗时机。因此通常我们建议，有性生活之后每隔三年就可以做一次宫颈癌筛查。”

但在保证提升筛查率的同时，“提前接种HPV疫苗”依旧是许多医生的建议。此前有数据表明，宫颈癌病人里可以检测出99.8%的HPV阳性。“宫颈癌的病因是因为高危险型HPV病毒的持续感染，很多人重视HPV疫苗，甚至将其称为‘宫颈癌疫苗’，但从严格上来说，HPV疫苗只能是预防宫颈癌，这不代表打完之后不会得宫颈癌。尽管如此，我们依然提倡尽早接种疫苗。有临床研究表明，对于国内的HPV疫苗，9~14岁之前只需接种两剂就可以达到很好的免疫效果，血清的抗体是100%。而即便患者感染过HPV-16型，但在打完二价疫苗后依然可以预防HPV-18型，同时交叉保护其他类型。所以阳性或者阴性都建议打，只是保护率不同。” 何教授说。

九价供不应求 二价成为替代

HPV疫苗接种需求强烈，但现实生活中，这一已在国内上市四年的疫苗至今仍有些“一针难求”：记者通过“约苗”等APP查询发现，目前广州市内，九价疫苗仅云埔街社区卫生服务中心可预约；四价疫苗则只有云埔街和天河员村街两个接种点供应；国产二价疫苗则多地可预约。

广州某社区卫生服务中心的欧主任告诉记者，由于九价HPV疫苗主要生产商为美国的默沙东，需要进口，“九价一直处于供不应求的状态。”

据介绍，该中心2018年开始引进HPV疫苗，过去的三四年内，他们也仅为五六百位患者接种过HPV疫苗，而近两年接种九价疫苗的机会更少。“主要是因为进口疫苗的批签发更加严格，一套流程下来不仅时间久，我们接种点分到的疫苗也非常少，所以很多患者没有机会预约上，”欧主任说，“九价的三针要在半年至一年内打完，别说新来的护士了，我都好久没有开过首针了，都是优先打第二针、第三针。”

有网友称：“广州某街道有20针限户籍的HPV疫苗，医院早上八点开门，我三点半来排队已经满员了。”广州居民小花则说：“两年前没抢到九价，后来忘记缴费错过第二针；今天，我终于在东莞把HPV疫苗第三针打完了！”欧主任也记得自己负责过的两个患者，一个来自广东汕头，一个来自广西，她们都是在自己家那边预约不上，只能到广州来打。

不过欧主任发现，两年前，绝大多数前来打疫苗的患者都选择了九价，而这两年随着国产二价疫苗的研发成功、供应量增加，打国产二价疫苗的人越来越多。欧主任说：“九价HPV疫苗要求患者在16~26岁之间，四价要求16~45岁，而二价目前是年龄要求最宽的，从9岁一直到45岁都可以打。就我们国内的形势而言，二价疫苗已经把常见的两个型号的宫颈癌发病病毒预防到了，所以我们一直鼓励大家能够尽早接种二价疫苗。越早接种，保护率越高，尤其是在没有经历性生活之前去接种，保护率更高。”

由欧主任经手的HPV疫苗接种者大都是在校大学生和刚参加工作的职场青年。“一方面是宫颈癌现在发病率比较高，另一方面是大家的经济能力能够负担这样的疫苗了，不过最重要的还是年轻女性更加关注自己的身体健康了。”

欧主任告诉记者，首先，HPV疫苗打得越早越好；其次，很多年轻女性有一个误区：接种了HPV疫苗就不会得宫颈癌。但其实宫颈癌属于病毒性传染，在性生活的过程中也可能造成传染，所以无论有没有接种HPV疫苗，都要注意健康性行为；最后，要加强每年的HPV筛查，其实很多社区都有定期提供免费HPV筛查，符合条件的女性可以通过社区报名，在当地的二级以上定点医院进行筛查。

此外何勉教授还提醒，在WHO2017年颁发的HPV疫苗立场文件中，男性也是疫苗的次要接种目标。“目前在不少国家，男性也被视为接种对象。因为男性若感染HPV病毒会传给其性伴侣，如果感染的是低危型，可能会出现湿疣样的改变；但如果是高危型，则不一定会有这些改变，甚至他并不知道自己感染了，所以也很难从根本上避免传播。”