覆盖全国2022年国家医保基金飞行检查启动

2022年国家医保基金飞行检查日前正式启动。虚假病历、冒名顶替、过度治疗、不合理用药，以及各种不合理、不合规的诊疗行为，加重了患者的就医负担，侵蚀了国家医保基金。有鉴于此，近年来医疗领域的反腐行动不断扩大，包括“三医联动”、飞行检查、“回头看”等改革，从药品的前端到使用再到事后的监管。

业内人士表示，今年以来，相关部门加大了监管力度，有效震慑了贪污贿赂、医保欺诈、黄金销售等违法违规行为。一些医疗领域的人利用职权，在岗位调整、职务晋升、医疗器械销售、工程承包等方面为他人谋取利益。成为新时期监管部门严厉打击的“医疗腐败顽疾”。

血透、骨科、心内等是重点检查对象

7月8日，全国医保基金黑龙江飞行检查启动会在哈尔滨召开，这意味着2022年全国医保基金飞行检查正式启动。据悉，黑龙江检查组此次飞行检查将持续10天左右，检查2家医疗机构血液透析治疗和纳入医保基金支付范围的高值医用耗材(骨科、心内科)使用情况，严厉打击通过伪造医疗文书、虚构医疗服务项目等方式骗取医保基金的行为。

国家医保局党组成员、副局长颜清辉表示，飞行检查已成为医保领域有效的监管手段，为巩固打击骗保高压态势、深度净化基金运行环境发挥了重要作用。下一步，我们将进一步发挥飞行检查的震慑作用和示范效应，提升医保基金监督管理水平。

据悉，本次飞行检查将覆盖31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团的医保基金。此外，飞行检查还将重点检查资金使用内部管理、财务管理、病历管理、药品和医用耗材购销和储存等情况，以及分解住院、挂床住院、违反诊疗标准、违规收费(含违规收取新冠肺炎核酸和抗原检测费)、交叉项目、违规购买线下药品、未按规定购买和使用国家组织采集的精选产品等行为。

国家医保局基金监管司司长蒋成家表示，大型公立医疗机构分解住院、过度诊疗、拆分收费、重复收费等行为，尚未消除，基层医疗机构挂床住院、假治疗、超限额用药现象普遍存在。各种新兴的保险欺诈手段不断涌现，如定点医疗机构与耗材供应商内外勾结，利用耗材“套利”进行联合保险欺诈；又如，医院各部门伪造耗材供应商的销售清单、发票、手术记录，骗取保险金。

根据国家医疗保障局发布的2021年度医保基金飞行检查报告，检查了全国29个省份的68家定点医疗机构(三级医院29家、二级医院15家、一级医院22家、医疗护理机构2家)，发现有5.03亿元医保基金涉嫌违规使用。

其中，重复收费、超标准收费、细分项目收费是最常见的问题。被检查的68家定点医疗机构中，有59家存在此类问题，涉嫌违规金额超过1.5亿元，占涉嫌违规总金额的30%。

零容忍 严查“靠医吃医”套路

最近，中央纪委实践中，瓜分医药购销回扣“蛋糕”的利益集团远不止临床医生和相关负责人。此外，从业务部门到综合部门，医药购销领域腐败利益链条长，往往“查处一个又一个”。“关键少数”将医院经营权异化为谋取私利的工具，成为药企的“主要目标”。

究其原因，与其他行业相比，医疗行业由于专业性强，信息不对称更为明显。一些医生通过掌握比患者更多的疾病信息，提供昂贵且不必要的医疗服务，甚至以各种方式套取医保资金，侵吞群众的“救命钱”。

黎川县纪委驻县卫健委纪检监察组组长新说，这些“套路”多表现为：剪裁“假病历”，通过挂床住院、虚报医事服务费套取医保资金；擅自篡改病种，将不能补偿的病种改为补偿范围内的病种，“非法”住院；故意把病情搞得很严重，开大处方，把只需要门诊的病变成需要住院的病，把小手术改成大手术等等。

打通“大数据”彻查力度升级

今年5月，国家医保局宣布，全国统一的医保信息平台已在31个省份和新疆生产建设兵团上线，为13.6亿参保人提供医保服务。该平台可以实现医保业务编码标准、数据规范和经办服务的统一，实现国家、省、市、县四级医保信息互联互通和有序共享，实现医保与多部门以及医疗机构、药店等单位之间的信息共享。

国家医保局规划财务法规司司长王文君表示，全国统一的医保信息平台建成后，将加快推进全国药品耗材编码标准化，推进“带码招标、带码采购、带码结算”，有利于数据在全国范围内的互认、流通、共享，促进省际价格信息的互联和透明。

大数据下，公立医疗机构通过网上采购，从药企采购药品到产品进入医院，以及临床使用和医院支付全过程的信息会议和数据，有利于主管部门监控医院消费、药品价格、产品供应和支付结算，不仅有利于药品带量采购，也有利于规范公立医院临床用药，甚至可以发现是否存在医保支付问题。

值得注意的是，此次飞检就将加大对数据分析力度。根据飞检实施方案，增加第三方机构人员负责数据筛查分析等工作。结合检查重点，提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。

业内人士表示，大数据下的医疗机构，虽然不是完全透明，但能通过历史、区域对比看出差异，找到问题。同时，数据积累下，小问题也会被放大，违规的隐秘性将大幅度降低。

大数据应用将更为广泛。据悉，目前已有地方上线“合理用药在线审方系统”，对于门急诊处方及住院医嘱，智能审核单个处方或住院医嘱，只需0.2秒，不适宜的处方或医嘱在医师开具的同时即被拦截提醒。

根据江苏省常熟市纪委监委驻市卫健委纪检监察组相关负责人介绍，为确保审核的准确性和科学性，智能审核只是为进一步的专业评估提供了基础，卫健委邀请专家针对发现的不适宜处方医嘱在适应症、用法用量等方面进行规范性和合理性点评。此后，专家组在严谨评估基础上将汇总出的不合理处方提交给市卫健委，作为对医师进行不良执业行为记分的依据。截至目前，已有32名有不良执业行为的医师被记分。